Pytanie kliniczne

Czy u pacjentów, u których na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się ZŻG, można bezpiecznie wykluczyć tę chorobę, posługując się oceną prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori i oznaczeniem dimeru D testem paskowym?

Metodyka

prospektywne badanie obserwacyjne; wystąpienie punktu końcowego oceniał niezależny komitet ekspertów nieznających prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori u danego pacjenta

Lokalizacja

300 ośrodków podstawowej opieki zdrowotnej w Holandii

Badani

Kryteria kwalifikujące: wiek >=18 lat, podejrzenie ZŻG na podstawie >=1 z następujących objawów: obrzęk, zaczerwienienie lub ból kończyny dolnej.
Kryteria wykluczające: przyjmowanie antagonisty witaminy K lub heparyny drobnocząsteczkowej. Charakterystyka badanej populacji – tab. 1.

Tab. 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacji

Wiek 58 lat
mężczyźni 37%
dolegliwości ze strony kończyny dolnej
  ból 87%
  obrzęk 78%
  zaczerwienienie 37%
  różnica w obwodzie goleni >=3 cm 30%
  poszerzenie obocznych naczyń żylnych kończyny dolnej 15%
  żylaki lub niewydolność żylna kończyn dolnych 33%
czas trwania objawów (mediana) 5 dni
bez urazu kończyn dolnych 73%
przebyta zakrzepica żył dolnych 15%
przebyta zatorowość płucna 5%
zabieg operacyjny w ciągu ostatniego miesiąca 8%
czynna choroba nowotworowa w ciągu ostatnich
6 miesięcy		 5%
choroba nowotworowa nieleczona w ciągu ostatnich
6 miesięcy		 6%
antykoncepcja hormonalna 10%

Opis metody

U każdego pacjenta oceniano prawdopodobieństwo kliniczne ZŻG a priori w skali obejmującej wybrane cechy kliniczne i wynik oznaczenia dimeru D testem paskowym (tab. 2).

Tab. 2. Skala oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori

Cecha Liczba punktów
płeć męska 1
antykoncepcja hormonalna 1
czynna choroba nowotworowa w ciągu
ostatnich 6 miesięcy		 1
zabieg operacyjny w ciągu ostatniego miesiąca 1
bez urazu kończyn dolnych w wywiadzie 1
poszerzenie obocznych naczyń żylnych
kończyny dolnej		 1
różnica w obwodzie goleni (10 cm poniżej guzowatości piszczeli) >=3 2
nieprawidłowy wynik oznaczenia dimeru D
testem paskowym (szybki test jakościowy Clearview Simplify)		 6

U pacjentów z wynikiem =<3 pkt nie rozpoczynano leczenia przeciwkrzepliwego ani nie wykonywano ultrasonograficznego testu uciskowego (CUS), natomiast informowano ich o konieczności zgłoszenia się do lekarza rodzinnego w razie nasilenia objawów.
Pacjentów z wynikiem >=4 pkt traktowano jako grupę o zwiększonym prawdopodobieństwie ZŻG i wykonywano u nich CUS żył kończyn dolnych. ZŻG rozpoznawano w przypadku dodatniego wyniku CUS.
Wszystkich pacjentów poddawano ocenie kontrolnej przez lekarzy rodzinnych po upływie 5–9 dni. Po 3 miesiącach od włączenia do badania u każdego pacjenta oceniano wystąpienie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) za pomocą specjalnego kwestionariusza. W razie podejrzenia wystąpienia ŻChZZ, dodatkowe dane (np. szpitalną kartę informacyjną) uzyskiwano od lekarza rodzinnego.

Punkty końcowe lub oceniane zmienne

– główny: objawowa ŻChZZ w ciągu 3 miesięcy
Definicje:
– objawowa ŻChZZ – zatorowość płucna zakończona lub niezakończona zgonem, rozpoznana na podstawie scyntygrafii wentylacyjno-perfuzyjnej, angiografii tętnic płucnych lub spiralnej tomografii komputerowej, bądź ZŻG kończyn dolnych rozpoznana na podstawie CUS lub flebografii.

Wyniki

Do badania włączono 1028 kolejnych pacjentów z podejrzeniem ZŻG. 500 chorych (49%) w skali oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori uzyskało wynik =<3 pkt. W ciągu 3 miesięcy obserwacji w tej grupie stwierdzono 7 przypadków ŻChZZ (częstość 1,4% [0,6–2,9]). 502 chorych (49%) w skali oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori uzyskało wynik >=4 pkt; w tej grupie wykonano CUS i u 125 (25%) rozpoznano ZŻG. W ciągu 3 miesięcy obserwacji u chorych z prawidłowym wynikiem CUS stwierdzono 4 przypadki ŻChZZ (częstość 1,1% [0,3–2,7]).
U 26 pacjentów nie przeprowadzono prawidłowej oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori, u wszystkich wykonano CUS i u 2 (8%) rozpoznano ZŻG.

Wnioski

U pacjentów z podejrzeniem ZŻG na podstawie objawów klinicznych skala oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori, obejmująca wybrane cechy kliniczne w połączeniu z wynikiem oznaczenia dimeru D testem paskowym, jest przydatnym narzędziem do wykluczania ZŻG w podstawowej opiece zdrowotnej.

Podsumowanie badania

W tym prospektywnym badaniu obserwacyjnym autorzy zadali pytanie: czy u pacjentów, u których na podstawie objawów klinicznych podejrzewa się ZŻG, można bezpiecznie wykluczyć tę chorobę, posługując się oceną prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori i oznaczeniem dimeru D testem paskowym? Analizą objęto 1028 kolejnych pacjentów z podejrzeniem ZŻG. 502 chorych, którzy uzyskali wynik >=4 pkt (grupa o zwiększonym prawdopodobieństwie ZŻG), w celu weryfikacji skierowano na ultrasonograficzny test uciskowy (CUS) żył kończyn dolnych i u 25% z nich rozpoznano ZŻG. W ciągu 3 miesięcy obserwacji u chorych z prawidłowym wynikiem CUS stwierdzono 4 przypadki ŻChZZ (częstość 1,1%). U 500 chorych, którzy uzyskali wynik =<3 pkt (grupa o niewielkim prawdopodobieństwie ZŻG), nie wykonywano dalszych badań diagnostycznych ani nie rozpoczęto leczenia przeciwkrzepliwego. W ciągu 3 miesięcy obserwacji w tej grupie stwierdzono 7 przypadków ŻChZZ (częstość 1,4%). U pacjentów, u których podejrzewa się ZŻG na podstawie objawów klinicznych, skala oceny prawdopodobieństwa klinicznego ZŻG a priori wraz z wynikiem oznaczenia dimeru D testem paskowym jest przydatnym narzędziem do wykluczania ZŻG w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Komentarz

dr hab. med. Rafał Niżankowski
Zakład Angiologii II Katedry Chorób Wewnętrznych
Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie

Harry Büller jest niezwykle aktywnym i wszechstronnym badaczem różnorodnych zagadnień związanych z zakrzepicą żylną i zatorem płucnym. Są to z reguły bardzo ważne badania, często duże próby kliniczne z grupą kontrolną i randomizacją. I tym razem przedstawia pracę, która – chociaż nie jest badaniem z randomizacją – z kilku względów zasługuje na bliższe poznanie.
Pacjenci z podejrzeniem zakrzepicy żylnej trafiający do lekarzy rodzinnych stanowią niemały kłopot. Ze względu na zagrożenie często śmiertelnym zatorem płucnym postępowanie diagnostyczne musi być szybkie. Niestety w tej chorobie nie ma jednego patognomonicznego objawu, który pozwalałby na ustalenie rozpoznania. Tradycyjne postępowanie w takich sytuacjach polegało na wykonywaniu całej serii badań, które miały przemawiać za takim rozpoznaniem lub je wykluczyć; wielu lekarzy ciągle tak postępuje. Jak wskazują krytyczne analizy takiego podejścia, jest ono mało sensowne, gdyż wiele badań, choć kosztownych, nic nie wnosi do ostatecznego rozpoznania. W ostatnich latach rozpowszechniane jest podejście bayesowskie, oparte na rachunku prawdopodobieństwa.
Ponieważ w zakrzepicy żylnej kryteria kliniczne, choć mało czułe i mało swoiste, nie są pozbawione całkowicie wartości diagnostycznej, opracowano kilka skal, które na podstawie kilku objawów i kilku danych z wywiadu pozwalają zaklasyfikować pacjenta do jednej z grup – dużego, pośredniego lub małego prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy lub zatorowości płucnej. Najpopularniejsze z tych skal to skala Wellsa, skala genewska i zmodyfikowana skala genewska. Sama skala oceny klinicznej nie wystarcza jednak do postawienia diagnozy. Z teorii Bayesa wynika, że najlepsze efekty diagnostyczne uzyskamy wtedy, gdy małe prawdopodobieństwo kliniczne potwierdzimy testem bardzo czułym (taki test służy do wykluczenia choroby), a duże prawdopodobieństwo kliniczne – testem bardzo swoistym (służącym do rozpoznawania choroby). W odniesieniu do zakrzepicy żył głębokich czułym testem jest oznaczenie dimeru D w surowicy, a testem swoistym – ultrasonograficzny test uciskowy. Badanie laboratoryjne zwykle wymaga pobrania materiału (np. krwi), przesłania go do laboratorium i wykonania oznaczenia. Często jednak wynik jest potrzebny bardzo szybko. Początkowo możliwe było uzyskiwanie wyników orientacyjnych, jakie dają testy paskowe. Postęp technologiczny i miniaturyzacja aparatury spowodowały rozwój tzw. oznaczeń przyłóżkowych, nazywanych obecnie „w miejscu opieki” (point-of-care – POC). Właśnie pojawienie się nowych, szybkich testów POC do oznaczania dimeru D dało asumpt do poszerzenia możliwości diagnostycznych w opiece podstawowej. Przedstawione powyżej badanie Büllera i wsp. dowodzi, że zastosowanie takiego testu w praktyce lekarskiej w powiązaniu z oceną kliniczną za pomocą skali Wellsa pozwala bezpiecznie wykluczać zakrzepicę żył głębokich, a tym samym uniknąć kierowania do ośrodków specjalistycznych dużej liczby pacjentów z podejrzeniem tej choroby.

Jaki test należy stosować? W omawianym badaniu wykorzystano test Clearview Simplify. Zaletą Clearview Simplify jest to, że wykorzystuje krew włośniczkową i może być łatwo użyty nawet w czasie wizyty domowej, przez co lepiej nadaje się dla lekarzy rodzinnych; jednak może być wykorzystywany tylko w sytuacjach małego prawdopodobieństwa klinicznego zakrzepicy lub zatoru płucnego.

Na szczególną uwagę zasługuje organizacja badania. Przyzwyczailiśmy się, zwłaszcza w Polsce, że badania naukowe przeprowadza się w klinikach i w laboratoriach. Jeżeli zagadnienie dotyczy opieki podstawowej, to szuka się jednej lub kilku praktyk lekarskich blisko współpracujących z jakąś uczelnią medyczną. W Polsce badania angażujące większą liczbę praktyk to z reguły jedynie badania ankietowe. Tymczasem autorzy komentowanej publikacji pochodzą z 3 ośrodków akademickich (z Amsterdamu, Maastricht i Utrechtu), które do udziału w badaniu zaangażowały około 300 praktyk holenderskich lekarzy rodzinnych. Zidentyfikowano blisko 1100 pacjentów z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich, zatem na praktykę lekarską przypadały średnio <4 osoby. Pacjentów tych poddano 3-miesięcznej obserwacji. Uważam, że jest to bardzo dobry przykład dla naszych ośrodków akademickich medycyny rodzinnej, jak organizować badania dotyczące istotnych kwestii w zakresie optymalizacji postępowania lekarskiego w opiece podstawowej – badania angażujące praktyki lekarskie, ale nieobciążające ich nadmiernie. Oczywiście koordynacja i komunikacja w sytuacji, gdy na jeden ośrodek uniwersytecki przypada około 100 praktyk, stanowi duże wyzwanie. Warto skorzystać z tego wzoru i zacząć w Polsce organizować podobne badania.
Na ile natomiast możemy w naszym kraju skorzystać z wyników omawianej pracy? Stosowanie klinicznej skali Wellsa jest proste i powinno się ją wykorzystywać w każdej praktyce lekarskiej. Gorzej jest natomiast z oznaczaniem dimeru D. Praktyki lekarzy rodzinnych posiadają proste analizatory laboratoryjne, jednak rozszerzenie zakresu badania na oznaczanie dimeru D nie byłoby łatwe. Zakup prostego urządzenia do testu typu POC jest wydatkiem, który w naszym systemie kontraktowania świadczeń nie zostanie zrefundowany. Jedynym wyjściem byłoby finansowanie tego badania przez NFZ. Lekarz musiałby wtedy rozstrzygnąć, czy zapłacić zewnętrznemu laboratorium, czy zakupić czytnik i odczynniki i wykonywać badania w swojej praktyce. Oczywiście, aby nie spowodować lawinowego wykonywania tego badania u niemal każdego pacjenta, konieczne byłoby ustalenie limitu. Dzisiaj takie badanie w wielu laboratoriach kosztuje około 50 zł, dlatego często taniej wypada samodzielne wykonanie ultrasonograficznego testu uciskowego, o ile dostępny jest ultrasonograf. Podsumowując, nie zanosi się na to, abyśmy szybko mogli wykorzystać wnioski płynące z pracy Büllera i wsp.

Piśmiennictwo do komentarza

1. Geersing G.J., Janssen K.J., Oudega R. i wsp.: Excluding venous thromboembolism using point of care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ, 2009; 339: b2990